Badania biomedyczne z udziałem ludzi. Bezpieczeństwo i efektywność
WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU
Z nadzieją czekamy na informacje o lekach i procedurach pozwalających coraz skuteczniej walczyć z nowotworami, chorobami układu krążenia czy AIDS. Kto z nas nie pragnie żyć długo, ciesząc się dobrym zdrowiem?
Dzięki badaniom biomedycznym poprawia się jakość i długość życia każdego z nas. Gdyby nie testowano i nie wprowadzano na rynek nowych farmaceutyków, dziś wciąż borykalibyśmy się z wieloma chorobami.
Badania nad nowym lekiem bądź procedurą medyczną wymagają, aby najpierw przetestować je, używając w tym celu modeli. Część z nich stanowią modele komputerowe, lecz pod tą nazwą kryją się również wykorzystywane w nauce zwierzęta. Jeżeli wyniki badań na modelach potwierdzą skuteczność nowych farmaceutyków (lub wyrobów i procedur medycznych), rozpoczyna się testy kliniczne z udziałem ludzi.
Najważniejsze bezpieczeństwo
Dawniej eksperymenty medyczne z udziałem ludzi przyjmowały formę autoeksperymentów: lekarz–badacz testował nową substancję sam na sobie, a czasem także na członkach własnej rodziny. W historii medycyny wspomina się postać Lady Mary Wortley Montagu, która – bazując na istniejącej wiedzy – zdecydowała się eksperymentalnie zaszczepić swoje dzieci na ospę prawdziwą. Zakończona sukcesem próba zapoczątkowała serię szczepień członków arystokratycznych rodzin i uznawana jest za znaczący postęp w rozwoju wakcynologii (gałęzi medycyny traktującej o szczepieniach ochronnych).
Rozwojowi biomedycyny i jej imponującemu postępowi towarzyszyły także nadużycia i skandale. Tak było podczas badania w Tuskegee, którego ofiarami padło kilkuset czarnoskórych farmerów z Alabamy zarażonych kiłą, albo w przypadku wstrzyknięcia żywych komórek rakowych intelektualnie upośledzonym pacjentom amerykańskiego The Jewish Chronic Disease Hospital. Dopiero w drugiej połowie XX wieku wypracowano większość powszechnie akceptowanych prawnych i etycznych mechanizmów ochrony uczestników badań biomedycznych. Przyjmują one formę rekomendacji dotyczących etycznego prowadzenia testów z udziałem ludzi. Na przykład częścią wyroku w sprawie nazistowskich lekarzy dokonujących okrutnych eksperymentów był tzw. Kodeks Norymberski, w którym wyszczególniono dziesięć zasad prowadzenia doświadczeń z wykorzystaniem ludzi. Zaznaczono w nim między innymi, że: biorący udział w eksperymencie ma całkowitą wolność wycofania się z niego w każdym momencie (punkt 9). Współcześnie najbardziej wpływowym dokumentem międzynarodowym jest Deklaracja Helsińska, która poddawana jest pod dyskusję i aktualizowana raz na kilka lat. Dzięki temu uwzględnione zostają w nim zarówno nowe aspekty rozwoju biomedycyny, jak i kolejne argumenty opracowane przez bioetyków.
„Zadaniem kierowanego przeze mnie zespołu badawczego – mówi dr Marcin Waligóra – jest wypracowanie nowych i udoskonalenie już istniejących narzędzi, które ułatwiają etyczną ocenę badań biomedycznych z udziałem człowieka. Wraz z dr Janem Piaseckim (UJ), mgr Viliusem Dranseika (Uniwersytet Wileński) koncentrujemy się na metodach określania ryzyka w badaniach biomedycznych z udziałem ludzi, warunkach udziału w testach klinicznych grup szczególnie narażonych na wykorzystywanie (np. dzieci) oraz zasadach etycznego doboru losowego uczestników badania. Zamierzamy także dopracować etyczne postulaty towarzyszące prowadzeniu badań epidemiologicznych" – dodaje.
„Wyniki naszych prac przedstawiliśmy między innymi w artykule analizującym strukturalne przyczyny nieprawidłowości w organizacji i kontroli badań klinicznych w Polsce, które zostały ujawnione przez kontrole NIK. Pomimo dość satysfakcjonującego stanu prawnego, wciąż borykamy się z problemami charakterystycznymi dla społeczeństw w okresie transformacji. Nowoczesne rozwiązania prawne zderzają się bowiem z dawnymi kategoriami, definicjami i przyzwyczajeniami. Wiele z nich uznawanych jest po prostu za kolejną uciążliwość. Za ogólnymi zasadami nie zawsze też nadążają konkretne procedury. Polskie regulacje dotyczące komisji bioetycznych (organizacji oceniających projekty badań biomedycznych z udziałem ludzi) są dość enigmatyczne. Brak także ciała, które efektywnie koordynowałoby ich pracę. Dlatego w brytyjskim „The Journal of Medical Ethics" ukazała się także nasza publikacja, w której postulujemy ujednolicenie w ramach Unii Europejskiej funkcjonowania takich komisji etycznych. Uważamy, że zwiększyłoby to bezpieczeństwo przyszłych uczestników badań, ale także ułatwiło życie badaczom" – podsumowuje dr Waligóra.
fot.: © Elisanth | Dreamstime.com
Jak regulować badania z udziałem dzieci?
Zadajmy sobie pytanie: „Czy dzieci mogą być uczestnikami badań biomedycznych?". Udział w takich testach wiąże się przecież z ryzykiem utraty zdrowia, a w skrajnych przypadkach także życia. Z drugiej strony, stanowi jedyną możliwość uzyskania powszechnego dostępu do bezpiecznych leków dla małych pacjentów. Jak zatem rozwiązać ten dylemat?
Zadaniem bioetyków jest opracowanie mechanizmu maksymalnej ochrony uczestnika, lecz tak, by jednocześnie umożliwić uzyskanie kluczowych rezultatów w toku prowadzonych badań. W przypadku dzieci jest to np. standard minimalnego ryzyka, który dopuszcza ich udział w eksperymencie, gdy groźba zaistnienia niebezpiecznych następstw jest znikoma. Oczywiście konieczne jest także respektowanie sprzeciwu małego pacjenta. Wielu badaczy twierdzi jednak, że dzisiejsze standardy zbyt mocno ograniczają rozwój nowych leków w pediatrii. Kształt i jakość przyszłych regulacji zależy również od wyników prac bioetyków. „W kwestii prawa dzieci do współdecydowania o własnym udziale w badaniu biomedycznym, rekomendacje międzynarodowe pozostają niespójne. Opracowaliśmy argumenty za zwiększeniem roli sprzeciwu dzieci, odnośnie ich udziału w tzw. nieterapeutycznych badaniach. Artykuły są obecnie na etapie recenzji" – informuje badacz z Wydziału Nauk o Zdrowiu UJ.
Dylematy randomizacji
W przypadku losowego doboru uczestników, czyli randomizacji, ani pacjent, ani badacz–lekarz nie wiedzą, która z grup pacjentów przyjmuje badany produkt, a kto placebo lub komparator, czyli skuteczny, dopuszczony do obrotu lek. W ten sposób próbuje się wyeliminować uprzedzenia oraz wstępne założenia dotyczące skuteczności badanego farmaceutyku lub procedury.
Prowadzenie badań randomizowanych od początku wiązało się jednak z wątpliwościami natury etycznej. Tuż po drugiej wojnie światowej w Wielkiej Brytanii przeprowadzono badania nad skutecznością streptomycyny w walce z gruźlicą płuc. Uprzednie testy z udziałem zwierząt wskazywały na wysoką skuteczność tego antybiotyku. Chęć uzyskania wiarygodnych metodologicznie wyników wymuszała konieczność przeprowadzenia randomizacji, co oznaczało, że część pacjentów nie zostanie poddana eksperymentalnej terapii, lecz terapii standardowej, której skuteczność była w tamtych czasach bardzo niska. Ta historia uświadamia nam, iż w badaniu randomizowanym jedna z grup pacjentów przeważnie traci, zamiast zyskać.
Właściwie przeprowadzone badanie randomizowane może np. ujawnić medyczne przesądy. W 2002 roku opublikowano wyniki mające potwierdzić skuteczność artroskopowej operacji kolana w walce z chorobą zwyrodnieniową stawów. Przekonanie o efektywności zabiegu było powszechne, poddawało mu się około 250 tysięcy Amerykanów rocznie. W badaniu wyodrębniono dwie grupy pacjentów – jedną poddano standardowo przeprowadzanym w takich przypadkach artroskopiom, natomiast drugą grupę fikcyjnie zoperowano (m.in. nacięto im skórę). Badanie nie potwierdziło powszechnego przekonania o skuteczności zabiegów artroskopowych w przypadku zwyrodnienia stawów, nie odnotowano bowiem różnic w skuteczności placebo i artroskopii.
„Często słyszę pytania – mówi dr Waligóra – dotyczące praktycznego zastosowania wyników naszych badań. W naszym projekcie zajmujemy się tak zwanymi badaniami podstawowymi. Ich wyniki mogą przyjąć formę rekomendacji dotyczącej udoskonalenia istniejących standardów postępowania. Rekomendacje mogą mieć zarówno wymiar lokalny, np. dotyczyć obowiązujących zasad postępowania w pewnej instytucji, jak i międzynarodowy. Naszym celem jest wypracowanie narzędzi, które znajdą realne zastosowanie".
Projekt jest kontynuacją współpracy członków zespołu, która została zapoczątkowana w ramach międzynarodowego programu finansowanego przez National Institutes of Health (USA). Efektem tej kooperacji jest między innymi publikacja Badania naukowe z udziałem ludzi w biomedycynie. Standardy międzynarodowe pod redakcją Joanny Różyńskiej i Marcina Waligóry.